Cómo cambió mi forma de hacer medicina

Tras mi paso como médico encargado de la Unidad de Enfermedades Profesionales en una mutualidad regida por la Ley 16.744, observé algunas cosas que son desconocidas en la atención de enfermedades comunes:

• Sin necesidad de hacer un estudio estadístico, me atrevo a decir que más del 80% de los ingresos eran de salud mental, seguidos por patologías musculoesqueléticas.
• Las enfermedades de salud mental no siempre terminaban siendo evaluadas ni tratadas por un médico psiquiatra.

¿Por qué? Por el simple motivo de que la psiquiatría es una especialidad que ve psicopatología. Para que una enfermedad fuera catalogada como profesional debía cumplir con tres requisitos básicos:

1. Que la exposición al factor laboral causante de la enfermedad profesional tuviera una duración mínima de un mes.
2. Que el agente de riesgo fuera demostrado en el estudio de la enfermedad.
3. Que existiera una relación directa de causalidad.

La primera consulta —el ingreso— debía ser por una licencia tipo 6, diferenciándose de la tipo 5 de accidente laboral. En esa anamnesis de una hora se recababa la mayor cantidad de datos posible: primero, factores de riesgo extralaborales y enfermedades comunes que pudieran estar causando la sintomatología; luego, un extenso interrogatorio dirigido sobre las condiciones laborales. Tras eso se elaboraba un informe en el que, entre otras cosas, se debía realizar un examen mental detallado y evaluar posibles trastornos de personalidad.

Esa era una de las tres partes. Las otras dos correspondían a un informe psicológico y, finalmente, a un estudio de puesto de trabajo, donde diferentes profesionales acudían a verificar los hechos relatados —normalmente mediante testigos— tanto por parte del paciente como del empleador. Todo eso se enviaba luego a una comisión calificadora presidida por un médico laboral y, tras hasta un mes de estudio, se emitía la calificación.

¿Cuál era el diagnóstico que más se repetía?

Trastorno de adaptación, con síntomas ansiosos, depresivos, insomnio y otros. En términos simples, el trabajo estaba enfermando al trabajador.

A pesar de que muchas veces se lograba la reincorporación laboral, muchas personas terminaban renunciando. ¿Cuántas personas decidieron tomar como tratamiento renunciar a su fuente de ingresos? Y cuando hablo de personas, hablo de familias, amigos, un sistema entero que sufre al ver sufrir a su ser querido.

¿Y por qué escribo esto? Si tan solo con mi paso por ese lugar de trabajo, sin necesidad de buscar bibliografía o estudios, solo viendo sufrimiento humano causado por un sistema que no solo quita ingresos, sino también felicidad y provoca tremendas crisis personales e interpersonales, puedo decir con certeza que, como médico, mientras prescribía un psicofármaco, pensaba más en cómo se permite que algo tan básico como el trabajo tenga tantos efectos adversos. Al menos, en las cajas de antidepresivos vienen escritos en un prospecto; en el contrato de trabajo de esas personas nunca vi los efectos adversos por los que consultaron.

La gente suele hacer burlas cuando solo se le receta paracetamol, pero es efectivo. Un antidepresivo para calmar dolencias laborales es quizá menos que placebo.

Pero sigamos buscando una forma de enfrentar la salud desde un hospital, mientras el problema está bastante antes de pisar una consulta.

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Esta reflexión nace desde la práctica diaria. Durante años, la licencia médica fue parte del tratamiento. No era un favor, ni un premio, ni una concesión arbitraria. Era una indicación clínica más, respaldada por años de formación, por una evaluación del paciente y por un plan cuyo objetivo final era permitir su recuperación.

Sin embargo, las faltas éticas cometidas por algunos profesionales —no todos, pero sí los suficientes para dañar la confianza del sistema— terminaron modificando la forma en que este instrumento es mirado. Hoy, emitir una licencia médica muchas veces ya no se siente solo como una decisión terapéutica, sino también como un acto que debe anticiparse a la sospecha, a la fiscalización y a la burocracia. Y aunque entiendo que dicha fiscalización existe por razones conocidas, también me pregunto cuánto hemos perdido en el camino.

Porque la licencia médica nunca fue un “poder” del profesional de la salud. Fue, y debería seguir siendo, una responsabilidad clínica. Cuando indicamos reposo, no estamos ejerciendo autoridad por capricho: estamos decidiendo que, para que un proceso terapéutico llegue a buen término, el paciente necesita tiempo, tratamiento, estudio, contención o simplemente la posibilidad real de detenerse.

Pero además hay otro cambio silencioso. En el papel, la licencia médica sigue estando ligada a un diagnóstico. En la práctica, cada vez depende más del contexto. Durante el último año, al emitir una licencia, no solo he considerado el código CIE-10 o la patología que motiva la consulta. También he tenido que considerar el contexto social, económico y laboral del paciente.

Antes de justificar ese documento legal en la ficha clínica —porque eventualmente habrá que defenderlo ante la COMPIN— aparecen preguntas que van mucho más allá del edema de una extremidad o del dolor torácico:

• ¿Puede esa persona cumplir el tratamiento indicado y seguir trabajando?
• ¿Tiene horarios compatibles con sus controles, exámenes o estudios pendientes?
• ¿Su trabajo permite reposo relativo o exige esfuerzo físico?
• ¿Tiene red de apoyo?
• ¿Puede trasladarse?
• ¿Puede realmente recuperarse sin detenerse?

Ahí aparece una pregunta más profunda: ¿por qué seguimos hablando de “vida laboral” como si ambas palabras fueran inseparables? El trabajo es una parte de la vida, no la vida completa. Sin embargo, para muchas personas ocupa la mayor parte de su día si sumamos preparación, traslados, exigencias, descanso insuficiente, estrés sostenido y esa sensación permanente de estar funcionando en modo supervivencia.

Vivimos con estímulos contemporáneos, pero con un cuerpo que sigue respondiendo como si estuviera frente a amenazas primitivas: activación constante, estrés crónico, inflamación, agotamiento y enfermedad.

Entonces, quizás el problema no es solo cuántos días de licencia corresponden a cada diagnóstico. Quizás también deberíamos preguntarnos qué tipo de sociedad estamos construyendo cuando detenerse para sanar empieza a ser visto como un privilegio, una sospecha o un lujo.

Las últimas semanas ha habido una especie de “alerta sanitaria” en cuanto a salud mental y su deficiencia en el acceso y la oportunidad de atención. Desde diversos sectores ha surgido la idea de “redistribuir psiquiatras”.

Pero para nadie es un misterio que la psiquiatría en el sistema público es una especialidad casi inaccesible. ¿Por qué no partir mejor desde la base de la pirámide y destinar médicos generales como filtro antes de saturar a los psiquiatras?

El médico general —médico cirujano— es un profesional que, dependiendo de la casa de estudios, tiene al menos un año de formación en psicopatología, sin contar la psicofarmacología. ¿Por qué, en vez de redistribuir médicos psiquiatras —que son escasos—, no se hace énfasis en la base de la salud mental?

Ante cualquier alteración anímica que lleve a un paciente a consultar, el punto de inicio debiese ser el médico general. ¿Por qué?

Antes de derivar al especialista debemos descartar que no exista una patología orgánica de base. Cuando el paciente llega al psiquiatra, eso ya debería estar estudiado. Incluso muchas veces este simple acto hace que la derivación no sea necesaria.

Pero hay un problema en el punto de contacto inicial: la atención primaria de salud. Un médico general tiene, en casos privilegiados, 25 minutos de atención, tiempo en el que no alcanza a desarrollar el razonamiento clínico necesario. Por burocracia y carga asistencial, se deriva al especialista y el sistema se va colapsando.

Tenemos una doble falla: una base de filtro débil y una carga de patologías que podrían ser manejadas por medicina general en manos de psiquiatras ya saturados.

Esta opinión nace de la práctica clínica. En vez de invertir en la logística de organizar especialistas —algo que parece casi utópico—, ¿sería quizá mejor invertir en tiempo de atención de calidad?

Resolveríamos más y derivaríamos menos.

El desarrollo de la medicina nos ha llevado, de forma imprescindible, al desarrollo de subespecialidades. Ejemplo de ello son las distintas ramas de la medicina interna y la cirugía general. Pero esto, de forma natural, también nos ha llevado a un problema frecuente: separar el cuerpo humano, que funciona orquestado mediante una comunicación indiscutible entre cada sistema, base de la homeostasis.

Esto ha contribuido a la pérdida de resolutividad del médico general —médico cirujano— y a una sobrecarga de trabajo para especialidades y subespecialidades escasas. Además, ha hecho que problemas que, en un porcentaje no menor, podría resolver un médico con siete años de formación terminen requiriendo recursos especializados.

En mi opinión, el futuro de la medicina debería orientarse hacia una sólida formación en fisiología integrada antes de estudiar las especialidades separando sistemas. Estos deben ser entendidos de forma íntegra, como un conjunto orquestado por los sistemas nervioso, endocrino e inmune, entre otros.

Un ejemplo son campos más innovadores como la neuroinmunopsiquiatría, que en nuestro país normalmente requerirían el trabajo de varias disciplinas: neurología, reumatología, psiquiatría y endocrinología.

Investigaciones recientes —en buena parte realizadas en modelos animales— han mostrado que el estrés crónico puede relacionarse con señales inflamatorias, activación microglial y cambios sinápticos en regiones como la corteza prefrontal y el hipocampo. También se han descrito alteraciones en circuitos vinculados con la motivación, el estado de ánimo y la respuesta al estrés.

En resumen, el estilo de vida puede influir en procesos inmunológicos del sistema nervioso, junto con señales endocrinas como la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Estas interacciones forman parte del estudio de alteraciones neuropsiquiátricas potencialmente graves.

Entonces, ¿cuál debería ser el futuro de la medicina? ¿Seguiremos fragmentando un sistema en el que se comunica cada célula o continuaremos creando especialistas que necesitan, además, recursos inexistentes en el sistema público? Esa necesidad podría ser menor si comprendiéramos el organismo de manera verdaderamente integral.

Incluso en hospitales de alta complejidad existen interconsultas dirigidas a especialistas sobrepasados asistencialmente, muchas veces para autorizar la indicación de un fármaco que estudiamos durante los primeros siete años de medicina.

Entender la fisiología integrada no reemplaza a las especialidades: puede ayudarnos a utilizarlas mejor y a recuperar capacidad resolutiva desde la medicina general.

Socialmente se cree que las personas expertas en un área específica son inmunes ante un eventual proceso dañino que podría evitarse gracias a su experticia.

¿Será esto un hecho?

Tomaré ejemplos de mi zona de confort para exponer esta idea, sin necesidad de justificar una afirmación o negación.

Uno de mis intereses como médico, incluso antes de entrar a la escuela de Medicina, fue el estudio de las neurociencias del comportamiento humano. Desde el sistema límbico hasta el progreso hacia la “compleja” corteza frontal, prefrontal y otras áreas ligadas al pensamiento abstracto, crítico y a la modulación de impulsos: la inteligencia, en términos simples.

Dentro de estas áreas se encuentra el estudio de los comportamientos de supervivencia más primitivos —los ligados a la alimentación, el miedo y la reproducción—, que seguimos compartiendo con organismos no sapiens.

Profundizando un poco en esto, tomaré el estudio de las neuronas espejo para exponer mi idea.

En 1992 fueron descritas como un grupo de neuronas —en aquella época, en macacos— que se activaban cuando un primate observaba a un par realizar una acción. Se observó que se producía una respuesta similar en la conducta del otro. Aunque inicialmente se describió un mecanismo básico de imitación o inhibición de conductas, los avances en estudios no invasivos, sobre todo mediante resonancia magnética funcional en humanos, desplazaron esa hipótesis. El postulado central es que, entre otras cosas, constituyen una base de la empatía y de las conductas sociales.

Pero el ejemplo tomado tiene un propósito. Si una persona es experta en el área citada, ¿tiene la capacidad de manejar emociones tan complejas como la empatía?

A lo que apunto es que esta apasionante área de las neurociencias es muy útil, pero una tesis doctoral —que yo particularmente nunca he desarrollado—, en mi opinión, debería tener un impacto no solo en una comunidad con ansias de aprender, sino también en las personas que no tendrán acceso siquiera a conocer estos términos.

Esto, a modo de reflexión, como médico dedicado a la clínica: solo me puedo quedar con que la medicina es probablemente la más humanista de las ciencias.

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